许多人认为保险署理人的事情就是“光凭一张嘴”只要签单就能获得很高的薪水，怪不得那么多人加入保险业。其实保险署理人除了销售保险，还要有专业能力和责任心来确保能够尽最大所能资助客户处置惩罚出险后的理赔问题，这才是权衡一位署理人是否优秀的标志，而不是业绩的崎岖。最近我在一个民众号上看到一位来自明亚经纪公司很是优秀的陈老师分享自己一次资助客户的理赔履历，可以说对于所有保险从业人员都是一篇很是优秀经典的理赔案例。

对于陈老师的履历我也同样感同身受，对于同业我以有这样的同行为荣，为客户卖力，站在客户态度，解决客户的担忧才应该是我们每位保险从业人员最应该学习和掌握的必备技术，我相信只要我们都能像这位陈老师一样认真卖力、专业能力强，保险行业才会真正成为国家的三大金融行业。之所以说这次陈老师理赔的履历很经典，是因为除了理赔相关事项外，还泛起了许多意想不到的事情，好比出险申请理赔恰好卡在续期缴费，该保险公司被接受等。作为保险客户的公共，恳请希望耐心看完或者收藏，说不定能够在未来保险服务中资助自己和家人。

（以下内容有改动，想看原文可以关注“知险乎”）本文涉及到的保险知识点大要分为以下几个部门：1、保障类保险一定要以重疾+医疗险为基础2、出险后对于重疾险实操的注意事项3、出险后对于医院方面的注意细节4、申请理赔后对于时效性的相关说明5、有一名优秀服务人员的重要性01案例正文6月20日这一天是周末，准确说是早上8：00不到的时候，陈老师接到了客户 L 女士的电话；铃声一响，他的心里就随着一紧。从职业敏感的角度来说，他知道这种周末的早晨，没有大事要紧事情，客户是不会主动打电话的。事实简直如此；电话那头，客户语气伤心的告诉他：小朋侪在医院经由CT检查，开端怀疑是颅内畸胎瘤，可能要做开颅手术。

他其时一下懵了，想到事情会严重，可是没想到这么严重。于是一边慰藉客户，一边开始职业性的反映：客户买了哪些保险？可能触发哪些理赔？对于接到客户出险的电话，我也会不自主的紧张，这个时候职业的反映如陈老师一样，首先就要去想：这位客户有哪些保险，过了等候期没有，哪些保险可以理赔？一方面慰藉客户问清楚出险人的状况、可能确诊的疾病；另一方面就要放下其他的事情，调取客户的保险信息举行“排查”。

这个时候是不敢给客户轻易下“能否理赔的答应”，究竟客户出险原来对保险就会有很高的期望，再说我们手里客户众多，谁也不能可能记清哪位客户买了什么保险，什么时候买的，是否在保障规模内，是否能够切合理赔条件等等。所以这时候先慰藉客户，然后实时检察自己的客户信息，拿出客户购置保险的保障责任举行对照。陈老师之后马上打开电脑，查询公司的ERP系统，查到客户为小朋侪买的是一张保额80万的天安人寿《康健源2019》的重疾保单，可是没有查到医疗险保单。

又连忙查询了其时与客户的谈天记载，记载显示客户因为有其他公司的商业医疗险，可以报销小朋侪的医疗用度，所以其时没有为小朋侪在他那购置商业医疗险。陈老师说，第一时间并没有看小朋侪的重疾保单，而是先找医疗险，当没有看到医疗险的时候颇为紧张，局外人可能很难明确，作为一个保险业务人员在其时的心情状况；只有真正的业内人才气够明确。为什么陈老师会有这样的反映，我在这里解释一下：在重大疾病出险的情况下，医疗险要远比重疾险重要的多，因为医疗险可以报销高昂的住院用度，是真正出险人的救命保障，而重大疾病保险不外是弥补经济损失而已。进医院如果没有足够的钱用来治疗，事后拿到赔偿的钱又有什么用呢？况且现在另有许多人重大病险轻医疗，认为医疗险是消费型的不喜欢购置，而买的重大疾病险保额一般又也不高，很难负担的了一些重大疾病高昂的治疗用度。

所以优秀的署理人在排查客户保单的时候，一定会优先看是否有相关的医疗保险，只要有了医疗险，就能保证客户有能力看的起病，没有了这层心理肩负，才气有精神去研究之后的重大疾病保险理赔。陈老师在确定投保了相关的医疗险之后，心里就会舒坦一些，因为这次看病的报销的钱就有了足够的保障；然后陈老师开始搜索出险人购置的重大疾病的条约条款，凭据已有的信息开始查询可能触发的理赔情况。经由条款检索，开端预判这个病例可能会触发该重疾条约中两个轻症和三个重症的理赔，划分是：轻症：1、脑垂体瘤、脑囊肿；2、微创颅脑手术；重症：1、良性脑肿瘤；2、颅脑手术；3、恶性肿瘤其实无论是客户还是署理人，面临重疾险近100多页的条约谁都“闹心”，其实购置保险之后看条约中的疾病条款其实并没有太多的实际意义，究竟“事不关己高高挂起”，就算看了过段时间也记不住，只要注意一些疾病的分外“免去责任”和一些常见高发的疾病理赔条款就够用了。

重点是在出险后，在医生那里知道可能确诊的疾病或者有可能做的治疗手段，我们就可以凭据这些情况，在条约中去找有关联的疾病条款，在明确理赔要求的条件。这样做的利益，一是我们心中知道重疾险能不能赔，能赔几多，减轻出险人家庭的心理肩负；二是明确保险条约要求的理赔条件，可以实时的跟医生相同，尽可能协商根据条约要求的条件举行治疗。有许多的案例发生的理赔纠纷，是因为治疗方式泛起不切合相关理赔条件的要求而拒赔，虽然我们不能左右医生专业的最终决议，可是有些情况在不影响治疗效果的前提下，可以争取通过保险条约要求的方式治疗，争取自己的保单利益。陈老师把这些可能会触发的疾病界说，简朴的跟客户先容了一下；同时也把后续他会做的事情事项和客户需要注意的事项简朴的交接了一下。

其时在他与这位客户讨论病情慰藉客户的时候，相识到客户一直很担忧肿瘤会是恶性，因为医生说恶性的概率或许是70%。他经由查阅资料后相识过这个病，于是慰藉客户说：从种种医学资料来说，畸胎瘤一般都市良性。保险署理人在解答客户出险咨询关于理赔相关问题的时候，最隐讳“满嘴开火车”。

说的每句话都要有事实凭据，这样才气真正资助到客户。在自己不确定的情况下，不能妄下结论，对客户造成不须要的心理压力或者给予不切实际的期望，这都市对客户造成伤害。

6月22日这一天是周一，上班第一件事情就是开始联系天安人寿的客服准备报案；因为到现在为止还没有任何资料可以提供，所以与其说是报案，还不如说是简朴存案，之后陈老师对这个案件在自己团队中举行了讨论。其中一位业务同伴提出这个病可能属于先天性疾病，因为畸胎瘤泉源于生殖细胞，而先天性疾病属于重疾险的免责条款，保险公司可能以此为由拒赔。

俗话说“三个臭皮匠顶一个诸葛亮”，无论何等优秀的人做事或思考问题难免泛起“纰漏”，很有可能思量不到的事情会决议最终的理赔效果。陈老师很是明智的通过众人的团体智慧，帮自己排查遗漏的地方，于是就发现了一个很严重的疏忽，究竟保险署理人只能对疾病条款有一个基本的认识和相识，没有实际履历过某项疾病理赔履历的是不行能注意到什么疾病属于这家保险公司关于先天性疾病免责的情况。02重疾险理赔的需要注意的情况于是陈老师又通过两天的时间，做了大量的作业，从重疾理赔的三种情况、崎胎瘤究竟算不算先天性疾病、如果拒赔怎么通过执法手段维权三个方面制定了全套资助客户向保险公司申请理赔的最终方案。一、重疾险理赔适用三种情况重疾险现在已经包罗150多种疾病，但根据理赔类型来看大致可以分成三种情况：（1）明确切合疾病名称和相关的理赔条件好比癌症，只要确诊为恶性肿瘤（不包罗原位癌、甲状腺癌等除外的）到达条约约定的理赔条件，就可以申请理赔。

（2）罹患的疾病造成身体连续的某些状态有些疾病即便没有到达相关疾病要求的理赔条件，可是对身体造成了条约其他保障的状态，好比深度昏厥、植物人、部门肢体、器官功效丧失也是可以理赔的。（3）罹患疾病通过某种手段的治疗方式除了上面两种情况，最后一种就是约定做了在保障规模内的手术，好比器官移植、开颅手术（差别险种理赔情况差别）、开胸手术等。以上三种情况，无论哪一种都可以申请理赔，所以如果其中一项不能到达理赔条件也不要放弃，再找其他的赔付类型。

二、重疾险关于先天性疾病的要求在康健险（重疾险、医疗险）中，对于先天性疾病的除外责任一共有三种形式；第一种，在免责条款中，对所有的先天性疾病和症状举行除外；这一种是最苛刻、对被保人最倒霉的；现在存在这样的条款内容的产物不多。第二种：在单个疾病理赔界说中，对于先天性疾病举行除外责任；第三种：免责条款中对 “先天性畸形” 举行除外；这种除外相对来说比力宽松。而这位客户的案例，既不是第二种情况中的单个先天性疾病责任除外，也不是第三种情况中的先天性畸形的责任除外。

那么先天性疾病和先天性畸形有什么纷歧样了？先天性疾病比先天性畸形的界说要宽泛得多。先天性畸形在保险条约条款中是有明确指向的：关于先天性畸形的界说中，最重要的一点就是必须依照《疾病和有关康健问题的国际统计分类》，也就是ICD-10这个文件的内容来确定。

国际疾病分类（International Classification of Diseases ,ICD）：是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它凭据疾病的病因、病理、临床体现息争剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表现的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关康健问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。搜索ICD-10 文件，可以查询到关于“神经系统的先天性畸形”的疾病有如下：显然，以上的神经系统先天性畸形中并没有包罗颅内畸胎瘤，甚至是颅内肿瘤的疾病。

所以，从天安人寿康健源的条约条款约定来看，客户现在报案的基本情况，是在免责责任之外的。三、执法维权途径许多客户经常说保险公司会“咬文嚼字”“扣字眼”“有专业的执法团队打讼事”之类的负面不满情绪，其实如果是面临执法诉讼，保险公司更多情况是饰演“弱势群体”的角色。在以往许多跟保险公司举行执法诉讼的案子中可以看出：（1）重疾险是“花样化条约”，许多有争议的条款或者“欺负”消费者认知水平的内容，法院会判保险公司败诉。

（2）保险条约条款内容众多，保险公司有义务向投保人说明，而且对投保人利益有严重影响的必须明确指出，如果保险公司或者署理人没有做这项说明提示义务或者署理人叙述不清楚，有严重误导的行为，足以影响投保人明白的，法院会判保险公司败诉。（3）即便投保人出险未到达重疾险相关疾病的理赔要求，但切合我们公共通常意义上的“重大疾病”，病情对患者未来康健有严重影响、治疗用度花费庞大、对患者家庭经济造成比力大影响的，法院会判保险公司败诉。另有许多的案例都足以证明，通过执法诉讼的方式，保险公司占不到任何自制，只要有相关证据满足其中一项内容，胜诉的概率有很大。

但究竟这种形式费时艰苦，不到万不得谁也不会想通过这个来维权，我们还是要把主要的精神放在前两个内容上。陈老师为了让客户在这段时期好好照顾家庭事务，制止一些不须要的担忧和挂念，这些作业和可能发生的其他效果，其时并没有对客户举行说明，只是备足作业，以备不时之需。

6月25日这一天，客户问陈老师这一期的保费要不要继续缴费？客户保单的缴费日期是7月5日；陈老师告诉客户，如果手术在这一天之前完成，那么后续的保费是可以宽免，不用再缴费的。客户还是表现担忧，陈老师告诉客户：每个重疾险都市有60天脱期期，纵然逾期了缴费期，只要没有凌驾脱期期，条约依然是完全有效的。

客户最后出于担忧条约效力的挂念，最终还是如期缴付了保费。而这期保费最后以理赔款的方式退还给客户。

6月30日当天举行了开颅手术；手术完成之后，客户告诉我手术很是乐成，接下来要等病理检查陈诉。我用语音通话的方式，简朴见告客户重疾险中关于先天性疾病的种种划定，强调要和主治医生保持相同，制止在出院小结和诊断陈诉泛起一些造成歧义的结论。

03保险申请的相关医院质料一定要注意在泛起保险理赔纠纷中，有一部门就是泛起在医院质料这个环节上。保险公司最主要的理赔依据就是医院出具的种种诊断陈诉和检查效果。现在因为国家对医院出具的相关内容有规范性的要求，加上医生本职事情带来的风险，于是就泛起了可能夸大病情或者造成保险公司错误明白的相关叙述和诊断用语，而且凭据医院的《规范》要求，病历一旦形成过了当天是不允许修改的，这就为以后理赔是否顺利带来很大的贫苦。

其中最常见的就是“主诉环节”，主诉是患者形貌自己的相关症状，让医生能够更准确的判断患者病情，做出准确判断的环节。但主诉的主观性很强，在实际当中，无论你怎么说，还是要通过相关检查来确定效果，主诉其实作用只不外是让医生确定有什么方式来检查确认而已，但我们有些客户还会天真的为了能够让医生准确治疗而“夸大病情”或者因自身与医生的学识认知差距，造成医生错误的明白。最常见的就是时间问题，我遇到过许多客户在主诉上泛起这个病史十几年，那么病史几年，而客户购置保险不外在1-2年的时间，你说保险公司核赔看到，你这不算带病投保，那什么才算带病投保，不赔岂非不正常？而事后我问了许多客户，为什么主诉上医生会这么写，搞笑的是客户一般都是跟医生说记不清了，或许几个月，或者有段时间这样模糊的字样，甚至有些并不是本人叙述的，而是自己的其他眷属，但医生随后又扩大了时间期限，而一般客户都着急举行下步流程，很少有人仔细看这个工具，之后看到在找医生就已经更改不了，让原本可以赔的保险失去了理赔的资格。

所以作为保险署理人或者我们自己，在主诉环节一定要小心，什么该说，什么不应说要心中有数，事后一定要当天看是否有问题，最好照相传给署理人确定后再签字，制止之后不须要的贫苦。7月10日客户告诉检查效果：病理检查陈诉是良性。这个效果真的是让人无比兴奋。听到这个消息，陈老师的心中如释重负；经由这些天来对于这个疾病所做的作业，他已经很是清楚恶性和良性两种效果的天壤之别。

7月17日这一天在保险业内发生了一件大事：银保监会宣布正式接受天安人寿。看到这个新闻，陈老师的心其时就狠狠的咯噔一下。虽然作为从业人员，他清楚接受不会对正常业务和理赔形成影响，虽然在羁系部门的新闻稿中，也一再强调会依法掩护保险运动当事人的正当权益，可是在他心里，依然还是有许多忐忑不安。不安归不安，接受的事情既然已经发生，也只能去从容面临了。

况且保险公司被接受的事情，也并非第一次发生。事已至此，唯有对羁系政策和条约的执法效力充满信心。7月30日客户已经从医院拿到所有的病例和手术质料。

而这个时候陈老师也在准备第二套申诉方案了。其时的思量是，如果保险公司最终以先天性疾病举行拒赔，陈老师准备引用以下理由继续申诉；1、重疾险中的除外责任，除外的是先天性畸形，可是并未明确除外先天性畸形导致的其他的重疾；2、本次申请的重疾理赔是颅脑手术，虽然是因为先天性疾病导致的手术，可是自己并非先天性疾病；3、重疾险中并不存在“近因原则”一说。4、重疾险中也并不存在“既往症”的观点有了这些准备之后，陈老师认为可能会遇到的问题都已经思量到，接下来就是正式走理赔流程了。04保险公司被依法接受到底会不会影响投保人利益8月5日陈老师亲赴北京陪同客户去明亚总部提交理赔资料。

正好当天，客户在带小朋侪做复查；小朋侪的康复情况超出他的想象，完全看不出此前刚刚履历过一场重大手术，在路上，他也简朴的向客户说明晰自己对于这个案件的基本准备情况。陈老师告诉客户，虽然这个案件切合条款理赔划定，可是因为涉及到先天性疾病，而每小我私家对于条款的解读可能会存在差异，因此我们还是要有一些心理准备。

陈老师告诉客户：如果保司对于条款的解读跟我们存在差异，请放心并相信我们的专业，我们一定会努力去相同，争取到所有正当的权益。到达公司交完理赔资料之后，又特意找到总部卖力核保核赔业务的翟老师单独相同了良久；一方面，跟她详细说明晰案件的配景情况，希望翟老师后续能够继续关注，如有须要的话以公司的名义来与保司举行相同；另一方面，自己也想相识一下，天安被接受之后，公司的业务治理情况到底怎么样。翟老师说，天安人寿被接受之后，整体来说业务都很是平稳，没有感受到显着异常。可是因为多了一个治理层，所以流程的时间比以前稍长了。

另外，因为这个案件出险时间短，又是一周岁的小朋侪，所以要客户提前准备好出生之后的种种检查资料，以备观察。有些时候事情就是这么巧合，谁能想到在准备申请理赔的时候，天安保险公司泛起了被接受的事情，虽然客观上对理赔并不存在什么影响，但实际当中又有谁能保证不会泛起什么倒霉的事情。

好比之前的安邦保险被接受，现在更名为大家保险，整个公司相关人员全部举行了更换，虽不影响理赔，但也不敢保证这个时候会不会影响理赔的时效，究竟对于理赔款不到账，就不算理赔完成，客户和署理人的心就会始终悬着。另外这里还要说明一下核赔的时效问题。对于重疾险而言，影响核赔时效有两个重要的影响因素：第一，首两年出险；第二，理赔金额较大。

其实保险公司对于每个投保人核赔并不是“一视同仁”，因为核赔也涉及到用度成本，对于重疾险续保凌驾2年，保额不是很高的情况下，保险公司核赔通常是很是快的。时间上是因为《保险法》的相关划定；保额崎岖是保险公司凭据履历做出是否需要详细观察。而与之相反的情况，如果是首2年内出险，保险公司要仔细核查是否有带病投保或者既往症等情况，究竟谁也不会轻易把赚来的钱轻易赔出去；保额过高也很容易明白，如果你投保的保额凌驾该保险公司在当地的保额平均水平过大，好比当地保额普遍在20万，你投保了80万保额，那么保险公司自然有理由怀疑你投保的念头是否合理，是否已经知道了他人不相识的患病情况，这也可以引发比力严格的核保手段。8月10日客户告诉陈老师，接到天安人寿理赔人员的电话，天安人员要求客户提供疫苗本、康健手册等等资料，同时见告会有两个保险公司审核。

其时陈老师猜到对方说的两家保险公司，应该是除了天安之外的再保公司。再保险公司，可以称之为保险公司的保险公司，是保险公司疏散自身风险的重要手段，也是我们平常所说的保险行业十大宁静机制之一。其实保险公司承保客户风险自身也需要疏散理赔的风险，保险公司也会给其他保险公司保费来配合承保客户理赔风险，这也是为了保证销售险种的保险公司有足够的赔付客户风险能力的一种有效手段。

所以保险理赔的宁静性不但单只靠自身实力和国家背书，另有许多再保险公司一起来疏散赔付风险。8月18日客户收到天安人寿短信，见告案件正式受理。

之前说到重疾险首2年出险保险公司会使用比力严格的核赔流程，所以会影响理赔的时效，但《保险法》为了维护客户利益，会限制保险公司的理赔时效。也就是说所有的重疾险条约条款必须约定最长的理赔时效最晚不得凌驾30天。我们要注意关于理赔时效周期的起始日期如何确定，一般有两种盘算方式：第一种：如果客户提交的资料完整，不需要增补；以保险公司柜面收到理赔资料的时间为准；第二种：如果客户提交的资料不完整，保险公司可以要求客户增补一次理赔资料，时效的起始时间以保险公司柜台收到增补资料为准。

也就是说30天倒计时是从客户提供所有要求的质料开始盘算，如果你的理赔接纳“邮寄”的方式，那么要以保险公司收到全部质料后开始盘算，如果保险公司通知需要增补质料，则以收到增补质料后开始盘算。所以案件至此，正式进入30天的倒计时。8月27日天安人寿见告，因为案件的理赔金额高，现在还在划分走原保险公司和分保公司的审核流程中。如前文所述，虽然在《保险法》和保险条约条款中，有对理赔时效的统一划定。

可是在实操中，差别案件的理赔时效又会存在差异。理赔金额高，出险时间短（2年之内）的案件，观察时间通常会更久，保险公司也会审核的更严。9月2日被见告继续在审核中；这个时候，我已经预感应自己准备的申诉方案用不上了，案件实质性的审核已经完成，主要是再走流程了。

等候期间对于客户和保险署理人都是很难过的历程，这个时候保险署理人要不停“打探”流程的进度情况，掌握情况后才气实时向客户举行说明，让客户心里有数。9月5日上午收到明亚理赔业管通知，告诉我了案了，然后收到正式的理赔批单：其中：基本保额：80万前十年分外赔付：16万，宽免已交保费：6753.98 元。出险时间为：一年不到差五天理赔时效为：19天 （自增补质料当天盘算）下午客户告诉陈老师，已经收到到账短信。

至此一次完美的协助客户理赔履历竣事。05文章总结保险行业恒久以来被妖魔化，作为从业人员也难免不受影响。

而事实上保险条约条款一直就是一份严肃的执法条约文本，它的有效性是不会因为被妖魔化而发生改变。条款中约定的理赔责任，背后一定会有股气力去推动正常理赔，背后也一定会有许多制度去保证正常理赔。

惋惜，我们许多人并没有真正的去认识、认可或重视这些背后的气力和制度。有些人从未曾真正相识保险，却会轻信“保险都是骗人的”；有些业务人员从未跟客户把保险说明确，却会拍着胸脯去保证：你是我兄弟，找我买保险会有错吗？有些销售人员从未去认真看待条约条款，却整天只会吹嘘公司何等牛逼和了不起。

我们因此忽视了保险最重要特点，最本质的作用，而强行对于保险赋予自己的小我私家偏见，这个才是保险行业最大的悲伤。最后，对于那些曾经被一些保险销售伤害的客户，我要说的是，无论曾经你是因为人情也好，被销售误导也好，已经拥有的保险其本质的作用一直都没有改变，只不外跟我们自己所明白的有一些差别而已。而在自己不清楚的情况下，盲目以为受骗而选择退保是十分不明智的，既然泛起了问题我们就要想措施把问题造成的损失降到最低，而不是从基础上否认保险的作用。对有些保险销售，我想说保险销售并不适合所有人，或者说这其实就是少部门人的饭碗。

没有为客户谋取利益的初心，没有全职多年的履历积累，没有一定的学识和不停学习的能力，你是不行能做到案例中陈老师的专业和态度。也许你可以凭借人脉和三寸不烂之舌获得很好的业绩，但也请你肩负起客户对你的这份来之不易的信任。

你可能“骗”的了客户一时，却“骗”不了客户一世。保险是我们每小我私家抵御风险的最后一张“底牌”，你能让你的客户从保险中受益你就是客户眼中的“神”；如果你让客户对保险发生了“失望”，你不仅成为客户眼中的“鬼”，更是坑害了一个家庭的未来。

以上引用内容及相关图片来自微信民众号：“知险乎”，原文标题为《百万重疾险理赔案，背后的故事》，作者：陈俊。写在最后1、如果你看完上面的文章另有不懂的地方，接待在评论区留下你的疑惑，我会实时回复你。2、想要给家庭或者自己设置保险，可以私信我，我会凭据自己十多年履历，帮你提供一些值得参考的建议。

3、如果想要诊断自己的保单或者另有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。4、以上都不需要你有任何投入。

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